Es fundamental a la hora de abordar la patología ósea puede resultar «ácido» por la dificultad que llega a plantear, por ello se puede usar dicha palabra como una guía en la lectura de una radiografía simple, empezando a lidiar con el hueso mediante un buen «Capote».
Las siglas ácido y capote son guías para identificar un grupo de conceptos en la semiología ósea.
AYUDA CLÍNICA
La edad es un dato muy importante para el diagnóstico diferencial de la patología tumoral, ya que la incidencia de las lesiones varía según la edad, tales como:
Lesiones malignas:
< 2 años incide el neuroblastoma metastásico.
< 30 años el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing.
< 40 años el mieloma y el condrosarcoma.
Lesiones benignas:
< 30 años el granuloma eosinófilo, quiste óseo aneurismático, quiste óseo simple, fibroma no osificante y condroblastoma
Sexo
Algunas patologías muestran una alta incidencia según el sexo:
Masculino: enfermedad de Paget.
Femenino: osteoporosis, osteítis condensante ilíaca.
Raza
Hay patologías que son frecuentes según la raza:
La anemia de células falciformes son más frecuente en personas de raza negra.
La talasemia en poblaciones de los países mediterráneos.
El sarcoma de Ewing que resulta ser muy común en la raza negra.
Dolor
Un tumor óseo maligno que no causa dolor es una excepción.
Algunas lesiones benignas presentan características específicas, como el dolor nocturno del osteomaosteoide, mientras que otras son asintomáticas como:
Displasia fibrosa.
Encondroma.
Fibroma no osificante.
Quiste óseo solitario.
Antecedentes
Aquí se observan datos como traumatismo previo, intervenciones quirúrgicas, neoplasia, infecciones o enfermedades sistémicas conocidas son imprescindibles para orientar el diagnóstico radiológico.
Medicamentos
Hay fármacos que tienen efectos secundarios sobre el hueso, por lo que hay que tener en cuenta la medicación del paciente por ejemplo el uso de corticoesteroides sistémicos se relaciona con osteoporosis y osteonecrosis.
Analítica
Existen cantidad de datos de laboratorio que orientan el diagnóstico de la patología ósea. Por ejemplo, en procesos osteolíticos que se observa alteraciones de los niveles séricos de calcio y fósforo, mientras que en lesiones con una marcada actividad osteoblástica es habitual la elevación de la fosfatasa alcalina.
CAPOTE
Cortical
A) Adelgazamiento: agujeros intracorticales (a1), festoneado endostal (a2) y reabsorción subperióstica (a3). B) Expansión: neocórtex (b1) y margen invisible (b2). C) Destrucción: agujero (c1) y permeación (c2).
La cortical ósea se divide en tres envolturas:
Endóstica (interna).
Intracortical (haversiana).
Perióstica (externa).
La cortical puede presentar diversas patologías tales como:
Adelgazamiento cortical
Se puede divide en tres tipos, según la envoltura cortical más afectada:
Festoneado endostal (encondroma).
Agujeros intracorticales (osteoporosis de evolución rápida).
Reabsorción subperióstica (hiperparatiroidismo).
Engrosamiento cortical
Se puede originar debido a un osteoma osteoide intracortical o una fractura de estrés que producen una esclerosis reactiva perilesional, el cual permite la visualización de un engrosamiento cortical focal tanto a nivel perióstico como endóstico. Entre estas se encuentra La enfermedad de Paget (en su fase esclerótica) que es una patología clásica asociada al engrosamiento cortical, como resultado de un remodelado óseo desordenado.
Fractura
La fractura se presenta como una línea radiolucente sin márgenes esclerosos que crea una solución de continuidad de la superficie cortical. Lo cual se debe tener en cuenta no confundirse con los canales nutricios, que atraviesan la cortical de forma oblicua y regular.
Expansión cortical
• Neocórtex: es una erosión endóstica progresiva asociada a una neoformación ósea
perióstica (quiste óseo simple) y es incorrecto pensar que la cortical se abomba.
• Margen invisible: se pueden dar lesiones expansivas de crecimiento rápido que no dan tiempo a la formación del neocórtex, y por ende el margen periférico es tan fino que no es posible visualizar mediante radiografía simple, por lo que se necesitan otras técnicas como la tomografía para identificarlo (quiste óseo).
(A) Lesión osteolítica medular en la rama iliopúbica izquierda que produce expansión cortical (margen invisible) En la tomografía computarizada
(B) se detecta un fino neocórtex, que deja pasar los ultrasonidos
(C), lo que permite realizar la biopsia ecoguiada.
Destrucción cortical
La destrucción puede presentarse de dos formas (comparar la cortical con un muro es adecuado para la explicación):
Agujero cortical: la lesión produce un agujero
de considerable tamaño en el muro, con bordes irregulares.
Permeación cortical: esta es una lesión que atraviesa el muro mediante múltiples perforaciones, y aunque presente un aspecto en mal estado, el muro se mantiene.
Periostio
El periostio es una fina membrana radiotransparente que cubre la cortical ósea. Cuando se irrita debido a procesos patológicos, ocasiona una reacción formando hueso con distintas morfologías, que pueden orientar la naturaleza de la lesión. Para que una reacción perióstica pueda ser visible, tiene que transcurrir de 10 a 21 días desde el estímulo inicial.
A) Reacciones periósticas sólidas: delgada (a1), ondulante (a2), elíptica densa (a3) y en contrafuerte (a4). B) Reacciones periósticas discontinuas: en capas de cebolla (b1), en cepillo (b2), en sol naciente (b3) y triángulo de Codman (b4).
Reacciones periósticas sólidas continuas
Estas se pueden visualizar como una capa continua de hueso nuevo unida a la superficie externa cortical y se distinguen según su grosor dos tipos de reacciones:
delgada y gruesa (ondulante o elíptica densa).
Hay otro tipo de reacción perióstica que se le denomina «en contrafuerte», que se produce en lesiones expansivas con margen invisible.
Tales como:
Delgada: osteoartropatía pulmonar.
Ondulante: insuficiencia venosa crónica.
Elíptica densa: osteoma osteoide.
En contrafuerte: quiste óseo aneurisma.
Reacciones periósticas discontinuas
Estas se producen en lesiones agresivas, y aunque algunos procesos benignos pueden producirlas como la osteomielitis, granuloma eosinófilo o fracturas, solamente se hace referencia a tumores malignos.
Se distinguen varios patrones:
En capas de cebolla: se pueden visualizar varias capas concéntricas, radiotransparentes y radiodensas de forma alternativa como el sarcoma de Ewing.
Espiculado: se puede observar espículas perpendiculares a la cortical. Se trata de un crecimiento tumoral progresivo.
Se denomina «patrón en sol naciente» cuando las espículas presentan una orientación separada (osteosarcoma).
Se denomina «patrón en cepillo» cuando se disponen de forma paralela (sarcoma de Ewing).
Triángulo de Codman: cuando el tumor destruye la cortical mediante un agujero, los restos periósticos forman una estructura triangular. A lo que hace referencia a un crecimiento tumoral rápido (osteosarcoma).
Falsas reacciones periósticas
Tales como la calcificación de las membranas interóseas radiocubital y tibioperonea puede simular una reacción perióstica. Así como tampoco se debe confundir lugares de inserciones musculotendinosas,
Tejidos blandos
La radiografía simple se encuentra muy limitada en el estudio de los tejidos blandos en comparación las demás técnicas de imagen. Mas sin embrago, se pueden percibir alteraciones cutáneas como (cicatriz, úlcera), atrofias musculares, así como edema, hemorragia, e incluso la presencia de una masa por el desplazamiento las líneas grasas.
Calcificaciones de tejidos blandos
Estas no se deben confundir con huesos accesorios o sesamoideos, tampoco con fragmentos óseos, bien sea por avulsión o fracturas conminutas.
Algunos ejemplos de calcificaciones de tejidos blandos son:
Vasculares: arteriosclerosis, flebolitos.
Del tejido conjuntivo: dermatomiositis, lupus, esclerodermia.
Tendinosas: enfermedad por depósito de crista.
Musculares: miositis osificante postraumática.
Principio dentro-fuera o fuera-dentro
En situaciones se puede presentar una masa de partes blandas asociada a la afectación del hueso y en ocasiones puede resultar difícil determinar si el origen es óseo o de partes blandas.
El cual se puede considerar como pistas la localización del epicentro de la lesión (fuera o dentro del hueso), así como la angulación de los bordes del agujero cortical si es hacia fuera o hacia dentro del hueso y si existe reacción perióstica lo que se considera como lesión ósea. Cuando se usa este principio, se debe pensar en una lesión agresiva como un tumor maligno o infección.
Interior
Lesiones osteolíticas: La zona de transición hace referencia a la interfase entre lo que es la lesión y el hueso sano.
Las lesiones de crecimiento lento dan tiempo al hueso a reaccionar y así poder rodearla, por lo que presentan unos bordes bien definidos, lo que nos da a entender que hay una zona de transición estrecha entre la lesión y el hueso, mientras que hay lesiones agresivas de rápido crecimiento que no dan tiempo a la reacción ósea y presentan unos bordes mal definidos y una zona de transición amplia.
Se encuentran tres formas clásicas de destrucción ósea que van de menor a mayor agresividad.
Patrones de destrucción ósea. Tipo I, patrón geográfico: con borde esclerótico (IA), bordes nítidos (IB) y halo (IC). Tipo II, patrón apolillado. Tipo III, patrón permeativo.
Tipo I. Patrón geográfico
Esta se caracteriza por una pérdida de la estructura y densidad óseas, así también dependiendo de la definición de los bordes de la lesión se divide en tres tipos que son:
IA: lesión con borde esclerótico (zona de transición estrecha), típicamente benigna y de crecimiento lento.
IB: lesión con bordes nítidos no escleróticos (zona de transición estrecha). Algunas lesiones malignas de crecimiento lento.
La siguiente tabla permite diferenciar las lesiones osteolíticas con una zona de transición estrecha tipos IA y IB.
IC: lesión con bordes mal definidos (zona de transición ancha: «halo perilesional»), que orienta hacia lesiones agresivas (condrosarcoma).
Tipo II. Patrón apolillado
Es un patrón que traduce rápido crecimiento, existiendo una amplia zona de transición entre el hueso normal y patológico y se orienta hacia tumores malignos (leucemia), aunque algunos son procesos benignos, como la osteomielitis.
Tipo III. Patrón permeativo
Se caracteriza por numerosas áreas líticas redondeadas de pequeño tamaño y en ocasiones son difíciles de detectar. Lo cual cuentan con una gran zona de transición estando la lesión mal delimitada y aparece en los tumores óseos más agresivos como el sarcoma de Ewing aunque hay situaciones en que se presenta en casos de osteoporosis.
Hallazgos radiológicos específicos
Matriz tumoral
Algunos tumores producen una sustancia extracelular (matriz) con una apariencia radiológica específica, el cual permite orientar la estirpe tumoral como lo son:
Matriz grasa: densidad grasa es difícil de detectar mediante radiografía simple, lo que nos lleva a emplear técnicas como la TC para su estudio.
Matriz cartilaginosa: en esta podremos encontrar las calcificaciones
puntiformes, irregulares (en forma de racimos o en palomitas de maíz) o curvilíneas (con formas de coma, arcos y anillos) y cabe resaltar también los tumores cartilaginosos como lo son el encondroma, osteocondroma, condroblastoma y condrosarcoma).
Matriz osteoide: estas se presentan en opacidades de aspecto algodonoso o con forma de nubes lo cual suelen representar hueso tumoral, siendo el osteosarcoma el tumor formador de hueso más habitual.
Matriz fibrosa (metaplásica): estas son lesiones de origen fibroso, como la displasia fibrosa, pueden presentar un aumento uniforme de la densidad además mostrar un patrón en vidrio esmerilado.
Lesiones trabeculadas
De este tipo de lesiones se pueden dar ejemplos de lesiones benignas como son:
Tumor de células gigantes (trabéculas finas en pompas de jabón)
Quiste óseo aneurisma (trabéculas finas orientadas horizontalmente)
Fibroma no osificante (patrón trabecular lobulado)
Hemangioma (trabéculas gruesas orientadas radial o verticalmente).
Y algunas lesiones malignas también pueden presentar trabeculación las metástasis (en especial de carcinoma renal y tiroideo).
Secuestro
Se define como un fragmento radiodenso de hueso muerto (necrótico) rodeado por un tejido radiotransparente de granulación que lo separa del hueso vivo.
Signo del fragmento caído
Este es casi patognomónico del quiste óseo solitario, el cual consiste en que, tras una fractura patológica, los fragmentos corticales se hunden hasta llegar al fondo del quiste, debido a su contenido líquido.
Lesiones escleróticas focales
las lesiones escleróticas que son radiodensas siempre va a presentar una zona de transición estrecha al margen de su agresividad, por lo que solo aplica en lesiones de predominio lítico, así que hay que tener en cuenta varias posibilidades en el diagnóstico y diferenciar lesión esclerótica focal como lo son:
• Enostosis (islote óseo).
• Metástasis osteoblásticas (cáncer de mama y próstata).
• Tumores óseos: osteoma, osteocondroma (exostosis) y osteomaosteoide.
• Enfermedad de Paget (fase esclerótica).
Lesiones mixtas
Lítico-escleróticas
En el proceso evolutivo de muchas de las lesiones líticas benignas, la neoformación ósea reactiva presenta una apariencia mixta, incluso esclerótica, y alguna llega a remitir espontáneamente.
Algunos tumores óseos malignos presentan una apariencia mixta, sobre todo aquellos que producen una matriz radiodensa, y a veces es indistinguible de la neoformación ósea reactiva.
Fracturas
Durante el proceso de reparación del hueso se visualiza un área de densidad mixta que finaliza en un callo radiodenso. Hay que tener en cuenta que si no existe antecedente de traumatismo, es adecuado descartar una patología ósea subyacente (fractura patológica).
Isquemia
Los infartos óseos o también llamados osteonecrosis diafisometafisarias se presentan como lesiones con una densidad mixta, y es típica la calcificación de la lesión en forma de concha, con bordes serpiginosos bien definidos.
Densidad
En el interior se han descrito la pérdida y el aumento de densidad focal como las lesiones líticas, escleróticas o mixtas. Hay que tener en cuenta que algunas pueden aparecer de forma múltiple como lo son la metástasis, mieloma, granuloma eosinófilo, encondroma, displasia fibrosa, enfermedad de Paget, entre otras.
Osteopenia: es la disminución difusa de la densidad ósea, lo cual debe existir al menos un 30% de pérdida ósea para que se detecte mediante radiografía simple. Y existen tres entidades principales que la producen:
la osteoporosis
la osteomalacia
hipertiroidismo.
Osteoporosis
Se puede observar una matriz ósea deficiente con mineralización normal a lo que hace referencia a una disminución cuantitativa de hueso, de calidad normal. Lo cual produce una reducción del espesor cortical y del número y el grosor de las trabéculas del hueso esponjoso. En mujeres la más frecuente es la osteoporosis senil.
Osteomalacia
Se observa la matriz ósea normal con una mineralización deficiente, es decir, hay una disminución de la calidad del hueso, siendo la cantidad normal. Cuando esta se produce en la infancia, se le denomina raquitismo. La causa suele ser por un déficit de vitamina D (carencia nutricional, malabsorción intestinal, enfermedad renal, etc.)
Hiperparatiroidismo
Presenta una matriz ósea y mineralización normales, pero con aumento de la reabsorción ósea por estimulación osteoclástica que se debe a un exceso de la hormona paratiroidea, lo que ocasiona osteoporosis y osteomalacia.
Osteosclerosis
Hace referencia al aumento difuso de la densidad ósea. Lo producen afecciones infrecuentes, por lo que solo se citarán algunas posibilidades que se deben tener en cuenta en el diagnóstico diferencial.
ORIENTACIÓN
Distribución esquelética
La distribución de la afectación tiene una gran importancia en el estudio de las artropatías. Algunos ejemplos de la distribución de la patología ósea son:
• Monostótica: tumor óseo maligno.
• Poliostótica: mieloma múltiple.
• Difusa: osteoporosis senil.
Localización dentro del hueso
Se ubica la situación de la lesión respecto al eje vertical y horizontal del hueso
En el plano longitudinal
•Epífisis: condroblastoma, tumor de células gigantes y condrosarcoma de células claras.
• Metáfisis: es el lugar más común de las lesiones, debido a la alta tasa metabólica y la rica vascularización (osteosarcoma).
• Diáfisis: las lesiones suelen estar en relación con la médula ósea, como los tumores de células redondas (leucemia, linfoma, mieloma, sarcoma de Ewing, granuloma eosinófilo y neuroblastoma).
En el plano horizontal
• Medular central: quiste óseo simple, encondroma.
• Medular excéntrica: tumor de células gigantes, quiste óseo aneurismático.
• Cortical: osteoma osteoide, fibroma no osificante.
• Paraostal o yuxtacortical: se origina en huesos cortos y huesos tubulares delgados (metacarpianos, metatarsianos, falanges y peroné) todo el diámetro del hueso pue de estar afectado, de forma que, en ocasiones, es difícil determinar en qué parte comenzó la lesión.
SEMIOLOGÍA ARTICULAR
Aquí se aborda el análisis radiológico de las articulaciones sinoviales, aquellas en las que las superficies óseas están separadas por una cavidad articular delimitada por una membrana sinovial.
Estas se clasifican en tres grandes grupos:
Artropatías inflamatorias (no infecciosas)
Artropatías por depósito de microcristales.
Artropatía degenerativa o artrosis.
Las artropatías inflamatorias incluyen:
Artritis reumatoide.
La artritis crónica juvenil.
Espondiloartropatías: espondilitis anquilo sante, artritis psoriásica, artritis reactiva y artropatía enteropática.
Las artropatías por depósito de microcristales incluyen
Gota
La artropatía por depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado.
Enfermedad por depósito de cristales de hidroxiapatita.
Aunque hay algunas artropatías que presentan hallazgos radiológicos característicos, como la artritis reumatoide y la artrosis
Para poder llevar a cabo una lectura de una radiografía simple articular, se propone la guía ampliamente utilizada ABCD’S
Alineación
Se realiza una visión general de la articulación valorando las posibles alteraciones que puedan ser secundarias al tratamiento quirúrgico previo como las prótesis, resecciones parciales o completas, etc. Así como la correcta alineación de los huesos de la articulación y La pérdida de contacto entre las superficies óseas.
Bone
Puede dividirse en tres zonas:
Hueso periarticular/yuxtaarticular: aparece fuera de las superficies de contacto.
Áreas desnudas: zonas de hueso que quedan delimitadas entre la membrana sinovial y el cartílago.
Hueso subcondral: inmediatamente profundo al cartílago articular.
Cartílago
El cartílago articular es radiotransparente y puede evaluarse indirectamente mediante el análisis del hueso subcondral y de la anchura del espacio articular.
Espacio articular
Ensanchamiento: por derrame articular, proliferación sinovial o aumento de grosor del cartílago articular (acromegalia).
Estrechamiento (pinzamiento): traduce una disminución del grosor del cartílago articular, que puede ser global (pinzamiento simétrico) o localizada (pinzamiento asimétrico).
Gonartrosis. A) Pinzamiento (asimétrico) del compartimento medial de rodilla. B) esclerosis subcondral y osteofitosis marginal. C) Desaparición del espacio articular del compartimento medial, en relación con ausencia de cartílago articular y de menisco interno.
Anquilosis: fusión completa de la articulación con desaparición del espacio articular; se observa en algunas artropatías inflamatorias muy evolucionadas.
Ratones articulares: son fragmentos libres intraarticulares que se pueden observar en la osteocondritis disecante, osteocondromatosis sinovial y artropatía neuropática.
Condrocalcinosis
Se debe al depósito de cristales de pirofosfato cálcico en el interior de la articulación por causa habitualmente desconocida.
La patología puede estar limitada a una articulación a lo que se le denomina (monoarticular) o afectar a varias articulaciones que se le denomina (poliarticular). Cuando es poliarticular y bilateral, puede ser simétrica (artritis reumatoide) o asimétrica (artritis psoriásica)
Distribución de las artropatías en mano y muñecas
Soft tissues (partes blandas)
Se nos presentan:
• Atrofia: se evidencia un aumento de la radiotransparencia muscular por infiltración grasa o disminución de su volumen.
• Edema: se observa un aumento difuso del tamaño de las partes blandas, que habitualmente se produce en las artropatías inflamatorias.
• Nódulos: son zonas subcutáneas redondeadas de aumento de densidad que pueden producir efecto de masa y suelen ser asimétricos (tofos gotosos) o simétricos (nódulos reumatoides).
• Calcificaciones: se observan imágenes de densidad calcio en las partes blandas periarticulares en las conectivopatías así como en las tendinopatías calcificantes.
Referencia:
Información e imágenes.Del Cura Rodríguez, J., Pedraza Gutiérrez, S., y Gayete Cara, A. (2019). Radiología esencial (2ª ed., Págs. 1120-1130). Madrid: Editorial Médica Panamericana.
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